Sollentuna Hjälpförening För att ansöka om stiftelsemedel genom att fylla i formuläret nedan. Personlig informationPersonnummer* ÅÅMMDD-XXXXNamn Förnamn Efternamn Bostadsadress Gatuadress Gatuadress rad 2 Stad Postnummer Telefonnummer*E-post Yrke/nuvarande sysselsättning* Hemmavarande barnPersonnummerNamnÅlder Familjeförhållanden* Gift Sambo Ensamstående Bostad* Lägenhet Bostadsrätt Villa Bostadskostnad-Amortering-Skuldräntor / månad*EkonomiInkomster / månad (brutto)*InkomstkällaSökandeMake/a, sambo -- Välj inkomstkälla --LönFörsörjningstödA-kassaStudielån/bidragPensionSjukersättningSjukpenningFöräldrapenningBostadbidrag/tilläggUnderhållsstödBarnbidragStudiebidragÖvrigt Utgifter / månad*UtgifterSökandeMake/a, sambo -- Välj utgift --HyraElHemförsäkringFackavgiftMedicin och läkarvårdFärdtjänstSL-kortHemtjänst/barnomsorgNorm soc ensamståendeÖvrigtSkatt Aktuella inkomster*Summera dina inkomster, se grå fält ovan (lön, sjukpenning, pension, AFA och olika bidragsformer), brutto/månAktuella utgifter*Summera dina utgifter, se grå fält ovan (Hyra, el, hemförsäkring mm)HiddenTillgångar - Obs! Gäller ej mer(bankmedel, fonder, aktier, fastighet ex fritidshus)Tillgångar över eller under prisbasbelopp 45 500 kr*Är tillgångar (bankmedel, fonder, aktier, fastighet ex fritidshus) över eller under detta prisbasbelopp? Ja Nej Tillgång över basbelopp 45 500 krAnge ett nummer som är lika med eller större än 45501.För vilket ändamål sökes fondmedel?*Beräknade kostnader / Sökt belopp*Beviljats fondmedel under innevarande år*Beviljats fondmedel under föregående år*Beviljats fondmedel från andra fonder senaste året*Bankkonto för eventuell utbetalningBankClearingnummerBankkontonummerLön Försörjningstöd A-kassa Summa inkomster Pris: 0,00 Kr Summa utgifter Pris: 0,00 Kr ______________________Netto Pris: 0,00 Kr Motivering och bilagorJag ansöker på grund av:* Sjukdom / handikapp Resa Utbildning Aktuell på avdelning/mottagning Beskriv din sjukdom eller ditt handikappIntyg/styrkande från behandlande läkare/kurator eller behandlare med liknande profession där stiftelsens ändamål kräver detGodkända filtyper: pdf, jpg, png, Max filstorlek: 10 MB.Personligt brev / Motivering till fondmedel*Beslut om årlig beskattning* Bifoga som bilaga (pdf, jpg, png) Skickas med brev Ej aktuellt Bilaga årlig beskattning Dra filer hit eller Välj filer Godkända filtyper: pdf, jpg, png, jpg, Max filstorlek: 10 MB, Max antal filer: 10. Samtliga inkomster*(Lön, pension och sjukersättning) Bifoga som bilaga (pdf, jpg, png) Skickas med brev Ej aktuellt Kopior på samtliga inkomster Dra filer hit eller Välj filer Godkända filtyper: pdf, jpg, png, Max filstorlek: 10 MB, Max antal filer: 10. Personbevis/Familjebevis* Bifoga som bilaga (pdf, jgp, png) Skickas med brev Bilaga personbevis/familjebevis Dra filer hit eller Välj filer Godkända filtyper: jpg, png, pdf, Max filstorlek: 10 MB. Beställ hos Skatteverket 0771 - 567 567SignatureDatum DD snedstreck MM snedstreck ÅÅÅÅ EmailDetta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.
