Din Stiftelse För att ansöka om stiftelsemedel genom att fylla i formuläret nedan. Personlig informationPersonnummer* ÅÅMMDD-XXXXNamn Förnamn Mellannamn Efternamn Bostadsadress* Gatuadress Gatuadress rad 2 Stad Postnummer Telefonnummer*E-post Yrke/nuvarande sysselsättning* Hemmavarande barnPersonnummerNamnÅlder Familjeförhållanden* Gift Sambo Ensamstående Bostad* Lägenhet Bostadsrätt Villa Bostadskostnad-Amortering-Skuldräntor / månad*EkonomiInkomster / månad (brutto)*InkomstkällaSökandeMake/a, sambo -- Välj inkomstkälla --LönFörsörjningstödA-kassaStudielån/bidragPensionSjukersättningSjukpenningFöräldrapenningBostadbidrag/tilläggUnderhållsstödBarnbidragStudiebidragÖvrigt Utgifter / månad*InkomstkällaSökandeMake/a, sambo -- Välj utgift --HyraElHemförsäkringFackavgiftMedicin och läkarvårdFärdtjänstSL-kortHemtjänst/barnomsorgNorm soc ensamståendeÖvrigtSkatt Aktuella inkomster*(lön, sjukpenning, pension, AFA och olika bidragsformer), brutto/månTillgångar*(bankmedel, fonder, aktier, fastighet ex fritidshus)För vilket ändamål sökes fondmedel?*Beräknade kostnader / Sökt belopp*Beviljats fondmedel under innevarande år*Beviljats fondmedel under föregående år*Beviljats fondmedel från andra fonder senaste året*Bankkonto för eventuell utbetalningBankClearingnummerBankkontonummerLön Försörjningstöd A-kassa Summa inkomst Pris: 0,00 Kr Summa 0,00 Kr Motivering och bilagorJag ansöker på grund av:* Sjukdom / handikapp Resa Utbildning Aktuell på avdelning/mottagning Beskriv din sjukdom eller ditt handikappIntyg/styrkande från behandlande läkare/kurator eller behandlare med liknande profession där stiftelsens ändamål kräver detGodkända filtyper: pdf, jpg, png, Max filstorlek: 10 MB.Personligt brev / Motivering till fondmedel*Bilagor Dra filer hit eller Välj filer Godkända filtyper: pdf, jpg, png, jpg, Max filstorlek: 10 MB, Max antal filer: 10. SignatureDatum* DD snedstreck MM snedstreck ÅÅÅÅ HiddenAnsvarig epost PhoneDetta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.
